学  号

出生年月

年  月

籍  贯

   省    县

   (区)  (市)

班  级

院  系

专  业

家庭住址

□办理/□不办理火车优惠卡（必选）

乘车区间

成都——  （不办火车优惠卡，此信息不填）

补办证

原因

(打√)

□学生证不慎丢失、损坏；

□加办火车票优惠卡（须出示相关证明）；

□因家庭搬迁或父母工作调动而需要变更家庭和乘车区间地址者（须出示相关证明）；

相关证明名称：__________________________

□转专业等其他原因。

申请人签名：  年  月  日

辅导员

意见

签字：

时间：  年  月  日

院系

意见

（院系签章）

本人领证

签字

备

注

注：

1、办证时间：每周四下午，每学期期末放假前一周停止办理。

2、该申请表由学生证补办者本人如实填写，字迹公正，不得涂改。

3、乘车区间应填写与新生入学时的登记表相同，家庭所在地址发生变更，须提供相关证明（如父母双方当地派出所出具的户籍证明、父母双方暂住证复印件等）。