社团名称

活动负责人及联系号码

活动简介：（活动名称、时间、地点、活动宗旨、主要内容、参加人数、经费预算、安全措施等）

社团负责人签名：　　　　　　　　 年　 月　 日

院工会意见：

院工会主席签名：　　　　　　　　　 年　 月　 日