社团名称

社团主要负责人及

联系方式

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成员人数(附名单)

77人

申请成立社团的简要理由(附社团章程)：

社团负责人签名：　　　　　　　　　　 年　 月　 日

院工会意见：

院工会主席签名：　　 　　　　　　　　 年　 月　 日